“產(chǎn)品數(shù)量過多還是過少？”從事商業(yè)健康保險(xiǎn)（下稱“健康險(xiǎn)”）銷售4年后，董佳日益受到這一問題的困擾。
國(guó)家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已逼近萬億大關(guān)，基本接近有10億人參加的居民基本醫(yī)保的總體籌資水平，增長(zhǎng)速度也逆轉(zhuǎn)了前三年放緩的趨勢(shì)。但當(dāng)前，最需要保障的市場(chǎng)——帶病人群，仍然被系統(tǒng)性地排除在外。
近年來，以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不約而同地放寬既往癥限制，甚至“免健康告知”的產(chǎn)品也不在少數(shù)。在董佳所經(jīng)手的客戶中，帶病體或者為父母配置健康險(xiǎn)的客戶大致占八成，而這些客戶從投保到理賠，心情往往猶如“過山車”——投保前“挑花眼”，核保時(shí)卻仍可能被拒之門外，即便投保成功，還面臨“可保不可賠”“不承諾續(xù)?！钡蕊L(fēng)險(xiǎn)。
艾社康近期發(fā)布的一份關(guān)于多層次醫(yī)療保障研報(bào)也顯示，中國(guó)近4億人屬于帶病人群，他們貢獻(xiàn)了約60%的醫(yī)療支出，但其貢獻(xiàn)的商保保費(fèi)占比僅為5%左右。這一背景下，創(chuàng)新藥械企業(yè)發(fā)現(xiàn)，商?！胺帕俊钡目臻g似乎仍然窄小。
上述情況正倒逼健康險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)型。“近期，金融監(jiān)管部門號(hào)召健康險(xiǎn)公司做了幾次行業(yè)性的頭腦風(fēng)暴，監(jiān)管部門的期待有二：一是推動(dòng)健康險(xiǎn)從‘保健康人’向‘保人健康’轉(zhuǎn)向；二是希望保司提高對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和客戶健康風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)管理能力。通過內(nèi)修己身，推出真正可以激發(fā)市場(chǎng)需求的高價(jià)值創(chuàng)新產(chǎn)品?！币幻茉L健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)界人士表示。
第一財(cái)經(jīng)調(diào)研了解到，市場(chǎng)側(cè)的產(chǎn)品創(chuàng)新早已有之。那么，帶病體保險(xiǎn)為何始終難將規(guī)模做大？破局的路徑是什么？
行業(yè)覺醒在政策助推之前
帶病體保險(xiǎn)，顧名思義即帶病人群可進(jìn)行投保的健康保險(xiǎn)。
7月，站在推動(dòng)多層次醫(yī)療保障、支撐創(chuàng)新藥發(fā)展的角度，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在一次新聞發(fā)布會(huì)上表示，要支持開發(fā)更多健康險(xiǎn)的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)從保健康人到向保人健康的方向去轉(zhuǎn)變。
隨后，上海、重慶等地先后發(fā)布地方性文件，提出如“鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍”“積極發(fā)展適合老年群體風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、保障需求和支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn)”等保險(xiǎn)金融創(chuàng)新的目標(biāo)。
不過，多名受訪健康險(xiǎn)業(yè)界人士表示，行業(yè)覺醒在政策助推之前。在國(guó)內(nèi)，“帶病體保險(xiǎn)”早非一個(gè)新鮮概念。如果橫向?qū)Ρ瘸墒靽?guó)家市場(chǎng)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的健康險(xiǎn)在發(fā)展之初就沒有投保門檻，即任何健康狀態(tài)均可投保，健康險(xiǎn)是一種人群主動(dòng)健康管理、提高醫(yī)療效率的工具，而非被動(dòng)支付方。
但這需要通過保司的精算能力以進(jìn)行精準(zhǔn)定價(jià)和保障責(zé)任分層設(shè)計(jì)，以及社會(huì)人群的廣泛投保去實(shí)現(xiàn)“大數(shù)法則”和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖，讓帶病體和老年人群有足夠的購買力和消費(fèi)意愿去購買符合自身產(chǎn)品定價(jià)，但理論上更為昂貴的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。
回到國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，由于我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)歷史較短，缺乏長(zhǎng)期、高質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，商業(yè)保險(xiǎn)公司（下稱“保司”）難以對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)水平的人群進(jìn)行精細(xì)化識(shí)別、分層和定價(jià)。長(zhǎng)期以來，公眾對(duì)于基本醫(yī)保的“安全感”也一定程度上抑制了購買健康險(xiǎn)的意愿。
所以，保司起初并無在保單核保層面放開非標(biāo)體參保的動(dòng)力，更不用說根據(jù)帶病體的特定需求設(shè)計(jì)定制型帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品。患病和亞健康人群的商保需求往往是通過“共濟(jì)”性質(zhì)的惠民保和團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品予以滿足。
麥肯錫2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年，中國(guó)的帶病體保險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到約500億元，保費(fèi)主要來源是惠民保、團(tuán)險(xiǎn)性質(zhì)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)。
“國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)行業(yè)在2020年左右進(jìn)入發(fā)展的瓶頸期。彼時(shí)，市場(chǎng)上主流醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品大部分只?！】刁w’，但當(dāng)時(shí)有支付意愿的健康體已經(jīng)沒有太多增長(zhǎng)空間。所以，行業(yè)開始轉(zhuǎn)向。”中國(guó)人保健康上海分公司團(tuán)客部負(fù)責(zé)人張鈺對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。
監(jiān)管層也注意到這一行業(yè)趨勢(shì)。2021年，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》，提出適當(dāng)放寬投保條件，對(duì)有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。
一名受訪健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)界人士回憶說，大約在2023~2024年，麥肯錫再度發(fā)布相關(guān)報(bào)告。經(jīng)過幾年的發(fā)展，中國(guó)帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)總量沒有發(fā)生太大變化，但不同險(xiǎn)種發(fā)展情況有所差異。當(dāng)時(shí)，我國(guó)帶病體保險(xiǎn)保費(fèi)仍約500億元，其中團(tuán)險(xiǎn)占據(jù)了三四百億規(guī)模，惠民保一百多億規(guī)模，腫瘤復(fù)發(fā)等專病險(xiǎn)約占幾個(gè)億。
“團(tuán)險(xiǎn)和惠民保由于處于普惠狀態(tài)，產(chǎn)品的延展性、保障責(zé)任的擴(kuò)容性存在一定的有限性?！辨V信健康戰(zhàn)略客戶部負(fù)責(zé)人王志文對(duì)第一財(cái)經(jīng)表達(dá)。
增量主要在廣義的帶病體市場(chǎng)上。王志文說，在5~8年前，肺結(jié)節(jié)人群基本上無法投保百萬醫(yī)療險(xiǎn)。隨著疾病檢驗(yàn)檢出水平提高和保司精算能力提升，目前結(jié)節(jié)患者可保、免健康告知的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)陸續(xù)問世，這類“非標(biāo)體可?！钡尼t(yī)療險(xiǎn)貢獻(xiàn)了帶病體市場(chǎng)的主要增量。
此外，張鈺表示，近年來，越來越多的百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品從1年期的短期醫(yī)療險(xiǎn)迭代升級(jí)成6年期乃至20年期的中長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)。既往1年期產(chǎn)品意味著投保人連續(xù)續(xù)保數(shù)年后，可能在因新發(fā)疾病而獲得大額理賠的下一年，投保被拒。但當(dāng)產(chǎn)品形態(tài)演進(jìn)為20年期，不僅意味著保司承諾續(xù)保，也意味著保司在產(chǎn)品開發(fā)之初，就會(huì)測(cè)算投保人從健康體變?yōu)閹Р◇w所帶來的賠付風(fēng)險(xiǎn)，以及研究如何通過全病程管理去整合“醫(yī)—藥—險(xiǎn)—健管”全鏈條產(chǎn)業(yè)。
但帶病體的細(xì)分需求仍待滿足。董佳代理的某百萬醫(yī)療險(xiǎn)，針對(duì)帶病人群細(xì)化了三高版、綜合慢病版、甲狀腺結(jié)節(jié)版和乳腺結(jié)節(jié)版四個(gè)類別。但她坦言，如果“三高”中占了“兩高”或已有心梗等并發(fā)癥；出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)超過4毫米；年齡超過65歲等，這些人群“仍大概率保不進(jìn)來”，一些客戶無奈只能選擇“防癌險(xiǎn)”。
帶病體保險(xiǎn)的下一步
“對(duì)于保險(xiǎn)設(shè)計(jì)者來說，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的迭代是一個(gè)責(zé)任逐漸豐富的過程。這幾年，行業(yè)逐漸從只保健康人群，一步一步地開始承保一些輕癥患者、長(zhǎng)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可控的慢病群體乃至有一定癌癥指征的人群。至于步子能否更大一些，納入更多疾病人群或者讓帶病體保險(xiǎn)更普惠，取決于行業(yè)對(duì)該疾病商業(yè)賠付風(fēng)險(xiǎn)的整體評(píng)估情況和精算能力?！碧窖蠼】惦U(xiǎn)相關(guān)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。
經(jīng)歷了幾年市場(chǎng)自發(fā)探索，多地開始探索“政策引導(dǎo)帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新”的新方式，比如，通過授權(quán)開放醫(yī)保數(shù)據(jù)，提高保司的精算能力等。目前，在北京、上海等城市，面向“一老一小”以及普通既往癥患者的普惠性“帶病體”保險(xiǎn)產(chǎn)品已陸續(xù)面市。
但面對(duì)創(chuàng)新藥品、先進(jìn)療法和高質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，帶病體保險(xiǎn)保障責(zé)任的廣度和深度仍待延展。
對(duì)于最能體現(xiàn)商保錯(cuò)位保障價(jià)值的創(chuàng)新藥械賠付，一名接近地方金融監(jiān)管部門的受訪人士表示：“保司往往既不知道這個(gè)藥品實(shí)際費(fèi)用是多少，也不知道這個(gè)藥品觸發(fā)率有多少?！?/p>
該受訪人士認(rèn)為，當(dāng)保司將對(duì)創(chuàng)新藥實(shí)施直接支付的“特藥目錄”“外包”給再保公司和TPA公司，盡管實(shí)現(xiàn)了“風(fēng)控”，但由于保司端的風(fēng)險(xiǎn)和成本是恒定的，這在一定程度上也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)新藥械的納入具有一定的“盲目”“跟風(fēng)”屬性，是將其作為獲客和獲得政策支持的策略，而非“以需定供”。保司對(duì)于這些創(chuàng)新藥械的臨床使用情況，對(duì)于傳統(tǒng)疾病治療手段的“替代效應(yīng)”有多大，缺少精準(zhǔn)評(píng)估。
根據(jù)中再壽險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到1620億元，較2023年同比增長(zhǎng)16%。其中，個(gè)人現(xiàn)金支出占比仍高達(dá)49%，醫(yī)?；鹬С黾s占44%，健康險(xiǎn)賠付僅約占7.7%。
該白皮書還提到，2024年各百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品共納入504種藥品，“國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥”占比達(dá)到53%。2021~2024年，百萬醫(yī)療險(xiǎn)特藥賠付TOP10適應(yīng)證均為腫瘤治療領(lǐng)域。
供需分歧由此產(chǎn)生：對(duì)于創(chuàng)新藥企和“帶病體”個(gè)人而言，當(dāng)保司通過特藥目錄實(shí)現(xiàn)“保障額度封頂”，患者自費(fèi)率高企和慢病創(chuàng)新藥覆蓋不足的問題，始終無法實(shí)現(xiàn)有效解決；對(duì)于保司而言，聚焦“重大疾病”而非“慢性疾病”，一方面是與住院責(zé)任相匹配，也更能體現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的杠桿效應(yīng)，另一方面也是為了實(shí)現(xiàn)賠付可控。
此外，當(dāng)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入“帶病體可?！彪A段后，健康險(xiǎn)行業(yè)企業(yè)在我國(guó)醫(yī)療體系中的角色需要從被動(dòng)的支付者變?yōu)獒t(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的“鏈接者”。不過，商保如何“進(jìn)院”，能否以及是否應(yīng)該影響醫(yī)療行為，保司對(duì)“帶病體”風(fēng)控訴求如何嵌入醫(yī)療體現(xiàn)患者“全生命周期”管理之中，仍處于多方探索階段。
“帶病體”為商保埋單的意愿也仍待激活?！疤孤收f，現(xiàn)在保司還需要付出大量銷售成本去說服潛在客戶投保。理想狀態(tài)下，帶病體保險(xiǎn)應(yīng)該‘將有效的資源集中到相匹配的疾病風(fēng)險(xiǎn)群體面前’，讓產(chǎn)品真正觸達(dá)‘帶病體’人群的痛點(diǎn)?！蓖踔疚恼f。
醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡進(jìn)一步對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，帶病體保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵是風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格相匹配。“帶病體是高風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)就是高保費(fèi)，而如果帶病體不愿意支付高保費(fèi)，產(chǎn)品自然就做不起來?！?/p>